1.Заява  довільної форми до структурного підрозділу на який покладено функції з питань ветеранської політики, за адресою задекларованого/ зареєстрованого місця проживання (перебування) (далі — місцевий структурний підрозділ з питань ветеранської політики), про надання статусу постраждалого учасника Революції Гідності та видачу посвідчення.

2. Фотографія заявника ( розмір 3*4).
3. Документ про включення особи до переліку осіб, які отримали поранення, каліцтво, контузію чи інше ушкодження здоров'я, одержане під час участі у масових акціях громадського протесту в Україні з 21 листопада 2013 року по 21 лютого 2014 року за євроінтеграцію та проти режиму Януковича (далі - Революція Гідності), та які звернулися за медичною допомогою у період з 21 листопада 2013 року по 30 квітня 2014 року та включені до одного з переліків осіб, які отримали тілесні ушкодження (тяжкі, середньої тяжкості, легкі), але такі ушкодження не призвели до інвалідності, згідно списків затверджених МОЗ (за наявності).

 4. Копія документа, що посвідчує особу громадянина України, іноземця або особи без громадянства, а також особу, яку визнано в Україні біженцем або особою, яка потребує додаткового захисту, що брала участь у масових акціях громадського протесту (з пред’явленням оригіналу).